13/3/2012 15:29:08

Mổ u não bằng dao Gamma - Kinh nghiệm 169 trường hợp

MỔ U NÃO BẰNG DAO GAMMA

KINH NGHIÊM 169 TRƯỜNG HỢP

                               TẠI BỆNH VIỆN HY VỌNG MỚI                              

Nguyễn Quang Bài – Nguyễn Phú KiềU

 


I. ĐẶT VẤN ĐỀ:

                U não nói chung truớc đây thường được mổ mở lấy bỏ u. Tuy nhiên có những u nhỏ được phát hiện sớm lại nằm ở sâu trong não vùng nguy hiểm, nếu mổ mở lấy bỏ u sẽ có nhiều biến chứng sau mổ, hoặc những u : vùng tuyến yên, tuyến tùng, u sọ hầu, u trong não thất, u nhỏ ở nền sọ, u nằm trên rãnh trượt nền sọ vv….  nếu  mổ mở cũng gặp nhiều khó khăn, thường không lấy được hết u và hay tái phát. Những u xuất hiện ở người cao tuổi, ở người có kèm theo bệnh mãn tính, u di căn lên não vv… người bệnh khó có thể chịu đựng được cuộc mổ mở.

                Ngay cả những u đã được mổ mở cũng thường tái phát sau mổ và chỉ mổ mở lại lần 2, lần 3 là điểm dừng của các phẫu thuật viên.

                Để giải quyết những khó khăn trên chỉ còn điều trị bằng hóa chất và xạ trị.

                Phương pháp xạ phẫu u não bằng dao Gamma hiện nay là vượt trội, đã khắc phục được các hạn chế khó khăn của các phương pháp điều trị u não khác.

                Năm 1968, dao Gamma đầu tiên đã được triển khai trong điều trị u não tại Thụy Điển.

                Từ năm 1993, dao Gamma đã được sử dụng rộng rãi ở tất cả các châu lục…

Mục đích nghiên cứu:

1-       Áp dụng phương pháp xạ phẫu u não bằng dao Gamma.

2-       Đánh giá kết quả ban đầu của phương pháp xạ phẫu u não bằng dao Gamma.

 II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và chỉ định mổ

                -               Những bệnh nhân trên phim chụp MRI  ( Cộng huởng từ ) hoặc CTScaner (CLVT) có u não đường kính ≤ 4cm.

                -               Tính chất, vị trí u như trong phần đặt vấn đề.

                -               U não tái phát sau mổ hở.

                -               Không phân biệt giới tính.

                -               Từ 10 tuổi trở lên.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

                -               U não có đường kính > 4cm

                -               U não thể nang.

2.2. Phương pháp nghiên cứu: mô tả, tiến cứu, không đối chứng.

2.2.1. Các bước tiến hành khi mổ :

                + Đánh giá trước mổ: tính chất, vị trí, kích thước khối u não trên phim MRI hặc CLVT và dự kiến liều điều trị bằng tia Gamma.

                + Gây tê tại chỗ ( 4 điểm) lắp khung định vị vào đầu người bệnh để xác định tọa độ tổn thương.


 

Bệnh nhân u não đang được định vị truớc khi chụp MRI .

                + Chụp CHT ( MRI) sọ não cùng với khung định vị ( có phần mềm riêng chụp cho dao Gamma).


Bệnh nhân được chụp u não với khung định vị

bằng máy chụp cộng hưởng từ (MRI)

                + Truyền các hình ảnh MRI ( đã được kết nối sẵn) sang phòng lập trình điều trị để lập kế hoạch điều trị dựa vào các hình ảnh của MRI và các thông số tọa độ của tổn thương.


 

TS.Bs Nguyễn Phú Kiều TGĐ BV đang lập trình

để phẫu thuật u não bằng Gamma Knife.

                + Đưa bệnh nhân vào buồng mổ dao Gamma  : bệnh nhân nằm trên bàn phẫu thuật dao Gamma, khung định vị được điều chỉnh theo các thông số của kế hoạch điều trị để hội tụ các chùm tia Gamma vào đúng vùng tổn thương cần phá hủy.


 

Các BS của BV Hy Vọng Mới đang điều chỉnh

các thông số kỹ thuật theo lập trình để điều trị .

                + Phẫu thuật viên làm việc trong phòng điều khiển: theo dõi bệnh nhân và điều khiển cuộc mổ.


 

Ts.Bs .Nguyễn Phú Kiều –TGĐ và Gs Nguyễn Quang Bài

bệnh viện Hy Vọng Mới đang điều khiển ca mổ u não .

 

         

       Bệnh nhân sau mổ bằng Gamma Knife có thể tự đi ra khỏi phòng mổ để về buồng  bệnh, không cần phải hồi sức như mổ mở.

 2.2.2. Hiệu ứng sinh học của tia xạ:

                + Tác dụng trực tiếp của tia xạ

-          Quá trình vật lý học của bức xạ ( điện ly, kích phát).

-          Quá trình hóa học của bức xạ ( hình thành các gốc tự do).

+ Tác dụng gián tiếp: Sinh lý, trao đổi chất, kết cấu tế bào.

+ Mức độ: phụ thuộc vào liều lượng hấp thụ.

+ Sau phẫu thuật tổn thương tự tiêu hủy, vùng lân cận không bị tổn thương do độ tia xạ giảm mạnh.

2.2.3. Đặc điểm biến đổi bệnh lý:

                + Kỳ hoại tử : 3 – 4 tuần, hoại tử ngưng kết, phản ứng viêm cấp tính.

                + Kỳ hấp thụ : 3 tuần – 1 năm.

                + Kỳ cuối : sau 1 năm, dừng phản ứng viêm, hoại tử tiến triển.

2.2.4. Thời gian bệnh nhân nằm viện:

                                1 ngày trước mổ, 1-3 ngày sau mổ.

2.2.5. Theo dõi sau mổ:

                3 tháng, 6 tháng, 1 năm sau mổ: kiểm tra kết quả lâm sàng, chụp MRI sọ não để so sánh kích thước u trước và sau mổ.

2.2.6. Đánh giá kết quả mổ:

                - Tốt nhất: u nhỏ hẳn hoặc hết u.

                - Tốt: u nhỏ đi so với trước mổ.

                - Trung bình: kích thước không thay đổi.

                - Kém : u phát triển to hơn trước mổ.

 III. KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU VỀ ĐIỀU TRỊ U NÃO BẰNG DAO GAMMA

                Từ tháng 8/2009 đến tháng 10/2011, Bệnh viện đã phuật thuật được 169 ca u não các loại, kết quả tổng hợp như sau :

 1. Giới tính:

Giới tính

Số lượng BN

Tỷ lệ

Nam

99

58,57

Nữ

70

41,43

Cộng

169

100

 2. Lứa tuổi:

Tuổi

< 45

45-55

56-70

>70

Tổng số

Số BN

77

46

39

7

169

Tỷ lệ %

45,56

27,33

33,07

4,14

100%

 Nhận xét:               - Tuổi thấp nhất là 11 tuổi, cao nhất là 77 tuổi.

                                - Độ tuổi gặp nhiều nhất là < 45 tuổi chiếm 45,56%.

 3. Địa chỉ bệnh nhân theo tỉnh/TP:

Số TT

Tỉnh/ TP

Số lượng BN

Tỷ lệ %

Số TT

Tỉnh/ TP

Số lượng BN

Tỷ lệ %

1

Hà Nội

45

26,62

14

Hà Nam

4

2,36

2

Thái Nguyên

17

10,05

15

Bắc Giang

3

1,77

3

Hải Dương

13

7,69

16

Lạng Sơn

3

1,77

4

Thái Bình

12

7,10

17

Hồ Chí Minh

2

1,18

5

Hải Phòng

9

5,32

18

Vũng Tàu

2

1,18

6

Nam Định

8

4,73

19

Lai Châu

2

1,18

7

Quảng Ninh

7

4,14

20

Gia Lai

2

1,18

8

Thanh Hóa

7

4,14

21

Yên Bái

2

1,18

9

Hưng Yên

6

3,55

22

Hà Tĩnh

1

0,59

10

Vĩnh Phúc

5

2,95

23

Nghệ An

1

0,59

11

Phú Thọ

5

2,95

24

Ninh Thuận

1

0,59

12

Ninh Bình

5

2,95

25

Quảng Ngãi

1

0,59

13

Bắc Ninh

5

2,95

26

Khánh Hòa

1

0,59

Nhận xét: Số bệnh nhân đến điều trị u não ở Hà Nội và các tỉnh lân cận đến bênh viện Hy Vọng Mới nhiều hơn so với các tỉnh xa bệnh viện.

 4. Phân loại u đã mổ:

TT

Loại u

Số BN

Tỷ lệ %

1

U tuyến yên

26

15,38

2

U màng não

24

14,20

3

U sọ hầu

2

1,18

4

U vùng tiểu não

27

15,97

5

U bán cầu đại não

82

48,52

6

U nền sọ

4

2,36

7

U vùng khác

4

2,36

Cộng

 

169

100

 Nhận xét: U bán cầu đại não gặp nhiều nhất 82 trường hợp chiếm 48,52%

 5. Kíchthước u, vị trí khối u:

        Kích thuớc

 Vị trí khối u

(Số lượng BN – tỷ lệ %)

< 3 cm

3 – 4 cm

4,1 – 5 cm

  U tuyến yên

(26 bệnh nhân)

11

(6,50%)

12

(7,10%)

3

(1,77%)

U màng não

(24 bệnh nhân)

8

(4,73%)

9

(5,32%)

7

(4,14%)

U sọ hầu

(2 bệnh nhân)

1

(0,59%)

0

1

(0,59%)

U tiểu não

(27 bệnh nhân)

14

(8,28%)

9

(5,32%)

4

(2,36%)

U vùng bán cầu đại não (T)

(38 bệnh nhân)

10

(5,91%)

22

(13,01%)

6

(3,55%)

U vùng bán cầu đại não (P)

(39 bệnh nhân)

19

(11,24%)

15

(8,87%)

5

(2,95%)

U hai bên bán cầu đại não

(5 bệnh nhân)

3

(1,77%)

1

(0,59%)

1

(0,59%)

U nền sọ

(4 bệnh nhân)

0

1

(0,59%)

3

(1,77%)

U vùng khác

(4 bệnh nhân)

1

(0,59%)

1

(0,59%)

2

(1,18%)

Tổng = 169 = 100%

67

(39,64%)

70

(41,42%)

32

(18,94%)

 Nhận xét:

-          81,06% có kích thước ≤ 4 cm.

-          18,94% có kích thước từ 4,1 đến 5cm : ở những bệnh nhân sức yếu, tuổi cao không chịu đựng được mổ hở hoặc ở những bệnh nhân đã mổ hở từ 1 – 4 lần nhưng vẫn tái phát vv…

6. Điều trị:

6.1. Liều điều trị bằng dao Gamma:

- Tùy tính chất khối u, vị trí u, kích thước u và tùy sức khỏe người bệnh mà Chúng tôi điều chỉnh liều lượng khác nhau như sau:

                + U tuyến yên:                                      2800 – 3000 CGy

                + U sọ hầu:                                                        3000 cGy

                + U góc cầu tiểu não :                     2600 – 2800 cGy

                + U màng não :                                 2700 – 3300 cGy

                + U tế bào thần kinh đệm:               2600 – 3300 cGy

                + U xương sọ trong hốc mắt:              3500 cGy

                + U di căn:                                                         2600 – 3000 cGy

6.2. Hậu phẫu (1 – 3 ngày ) điều trị:

- Kháng sinh

- Dexamethason

- Dung dịch Glucose 5% - Mannitol 20%

 7. Các biến chứng trong và sau mổ:

7.1. Trong mổ: Chưa gặp biến chứng

7.2. Theo dõi diễn biến sau mổ:

- Khoảng 30% bệnh nhân có phản ứng cấp tính : đau đầu, buồn nôn, nôn trong 1- 3 ngày sau mổ.

- Cá biệt có một số trường hợp 1 tháng sau mổ vẫn xuất hiện đau đầu, nôn …phải dùng Synacthene giảm đau và chống phù não.

- Có một trường hợp 3 tháng sau mổ tự nhiên xuất hiện đau đầu dữ dội trở lại viện dùng các loại thuốc giảm đau không đỡ, sau hôn mê  - MRI kiểm tra có xuất huyết trong u – sau tử vong.

 8. Đánh giá kết quả điều trị ban đầu:

- Sau mổ 3 tháng : 15% bệnh nhân kích thước u có giảm hơn trước mổ ( xem trên ảnh minh họa), còn đa số kích thước chưa thay đổi. Cá biệt có một số trường hợp  kích thước lơn hơn trước mổ và phù nhiều quanh u, có lẽ là do phản ứng của u với tia xạ.

- Nhìn chung: 6 tháng sau mổ kích thước u mới bắt đầu giảm, từ 1 năm sau mới giảm nhanh hơn.

 IV. KẾT LUẬN

                Phương pháp xạ phẫu u não bằng dao Gamma:

-          Chưa gặp tử vong trong mổ

-          Sau mổ 1 – 3 ngày đầu : đa số bệnh nhân có phản ứng cấp tính  ( đau đầu, buồn nôn, nôn).

-          Theo dõi sau mổ: 03 tháng kích thước u giảm không đáng kể, sau 6 tháng bắt đầu giảm, từ 01 năm giảm rõ rệt và nhanh hơn

-          Ưu điểm xạ phẫu u não bằng dao Gamma : không phải gây mê, không có sẹo mổ nên không mất máu, không bị nhiễm trùng sau mổ, tuổi cao, sức khỏe yếu, có kèm bệnh mãn tính vẫn mổ được u não.


HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U NÃO SAU MỔ BẰNG DAO GAMMA

CỦA  MỘT SỐ BỆNH NHÂN TẠI BỆNH VIỆN HY VỌNG MỚI

  1. Bệnh nhân : Nguyễn Thị Dần – 33 tuổi – Yên Nghĩa – Hà Đông – Hà Nội

Chẩn đoán : U não vùng hố sau nằm trên rãnh trượt nền sọ



Phim MRI trước mổ

Kích thước 31 x 10mm

Phim MRI sau mổ 3 tháng

Kích thước 15 x 9 mm

  1. Bệnh nhân : Vũ Thị Thu Trang – 14 tuổi – Chương Mỹ - Hà Nội.

Chẩn đoán : U vùng trên yên



Phim MRI trước mổ

Kích thước 30 x 32 mm

Phim MRI sau mổ 3 tháng

Kích thước 16 x 20mm

  1. Bệnh nhân : Hoàng Thị Tuyết – 49 tuổi – Tây Tựu – Từ Liên – Hà Nội.

Chẩn đoán : U não thùy thái dương (P) nghĩ tới u thần kinh đệm bậc thấp




Phim MRI trước mổ

Kích thước 28 x 42mm

Phim MRI sau

mổ 3 tháng

Kích thước

17 x 17 mm

Phim MRI sau

mổ 6 tháng

Kích thước

14 x 12 mm

 

Bệnh viện hi vọng mới